中文/ 繁體/ English

臨床醫師淺談狂犬病暴露前免疫(PrEP)

來源:本站        日期:2022-03-17

臨床醫師淺談狂犬病暴露前免疫(PrEP

作者:李虎 首都醫科大學附屬北京潞河醫院 動物致傷門診


臨床工作中,經常會有人前來咨詢:

醫生您好,我家準備養一只貓或者一只狗,我能不能提前接種疫苗???需要接種幾針呢?如果我再被狗咬了是不是就無需接種疫苗了???這一次接種疫苗管多久呢?

其實這個問題就是狂犬病暴露前免疫,我們來簡單了解一下吧。


第一  什么是狂犬病暴露前免疫(PrEP

狂犬病暴露前免疫,是指在被動物咬傷、抓傷或者粘膜感染之前,對有感染狂犬病危險的個人或人群進行預防性的狂犬病疫苗接種。

暴露前免疫對于狂犬病預防,尤其是高風險人群狂犬病預防具有重要意義。由于居住地或者職業原因持續、頻繁或者明顯有狂犬病病毒暴露風險的任何人,均建議進行暴露前免疫[1][2][3]。

暴露前免疫有良好的免疫記憶,發生狂犬病暴露后僅需要進行加強接種狂犬病疫苗,即可快速激活免疫記憶,快速產生抗體,無需注射狂犬病被動免疫制劑[4]。


第二  暴露前預防接種有哪些優點

(一) 保護高風險人群:

1.高暴露風險的職業人群;

2.狂犬病高發地區,如果有足夠的狂犬病疫苗供應,建議兒童接受暴露前免疫接種而獲得抗體保護;

3.那些意識不到狂犬病暴露的人或者沒有條件及時進行狂犬病暴露后處置的人。

(二) 簡化暴露后處置過程:

1.狂犬病暴露后可以不用注射狂犬病被動免疫制劑,減少患者費用。

2.有些患者也可以減少疫苗接種的針次。這是因為再次接種疫苗后引起免疫記憶,迅速提高機體抗體水平,可以更好的保護那些嚴重咬傷者或短潛伏期的暴露者。


第三  暴露前免疫的目標人群有哪些

1.持續暴露風險的對象必須接種:狂犬病研究實驗室工作人員、狂犬病診斷實驗室工作人員、狂犬病相關生物制品的工作人員等。

2.頻繁暴露風險的對象應當接種:醫生、護士、獸醫、動物管理員、寵物主人、旅行者、洞窖勘探者、狂犬病流行地區的野外工作者等。

3.兒童建議進行暴露前免疫接種:兒童被動物咬傷的風險高于成人,兒童體型小不足以嚇退動物;兒童意識不到動物危險,也避免不了危險的行為;兒童不能保護自己,難以逃離動物的襲擊;兒童身材矮小,更容易傷到頭面部,發病幾率高;兒童的潛伏期短,發病速度比成人快;兒童語言表達能力有限以及害怕家長責備,被動物致傷后不主動告知家長等。臨床上經常有兒童已經被診斷為狂犬病之后,家長仍然否認孩子被狗咬傷抓傷的情況,實際上很可能是孩子被狗致傷后沒有告知家長。


 

      

第四  暴露前免疫接種有幾個程序

1.第0、7、21天注射3劑;

2.第0、7、28天注射3劑也可以;

3.2018年4月世界衛生組織的立場文件中,提出暴露前免疫只需要求接種0、7兩針。目前我國還沒有執行。

                                    


第五  暴露前免疫接種如何加強

定期加強僅推薦用于因職業原因存在持續、頻繁或者較高的狂犬病病毒暴露風險者。有條件的按照WHO推薦的方法進行血清學檢測后確定是否加強;沒條件的按照疫苗說明書進行。對于接觸狂犬病病毒的實驗室人員每六個月進行一次血清學檢測(RFFIT法),獸醫、動物疫控部門等每2年監測一次,當中和抗體滴度<0.5IU/ml,需要加強一劑[1]。

沒有條件檢測的可按照疫苗說明書進行加強,即一年后加強一劑;以后每三年到五年加強一劑。

第六  臨床醫師的額外建議

建議1. 狂犬病預防門診的醫師建議暴露前免疫接種狂犬病疫苗。頻繁處置動物致傷的傷口,理論上是有被傷口里的狂犬病毒感染的機會,比如沖洗過程中的液體飛濺到眼睛、口唇,甚至不明顯的皮膚破損。

第一次接種全程,第二年加強一劑,以后每三年加強一劑,醫院備案。     

建議2. 準備前往高風險地區或者較難獲得醫療保健服務的農村,且戶外暴露風險較大的旅行者,需要提前接種狂犬病疫苗。

旅游地區或者農村很難有規范的動物致傷門診,也不一定有專業的外科醫生給予傷口規范的外科處置,更不一定備有狂犬病被動免疫制劑,能夠找到狂犬病疫苗已屬不易。而狂犬病暴露后預防處置,需要規范的傷口處置、狂犬病被動免疫制劑的注射、狂犬病疫苗的接種,三者缺一不可,且要求越早越好。

如果患者曾經接種過疫苗即暴露前免疫,那么在上述情況下,可以不注射狂犬病被動免疫制劑,只要盡量完成傷口處置和接種疫苗即可,大大降低了因為沒有及時注射狂犬病被動免疫制劑罹患狂犬病的風險。

建議3. 兒童盡可能的完成暴露前免疫。即使其被倉鼠兔子等幾乎無風險的動物致傷,或者不確定是否被家養的寵物致傷只是因為家有寵物而發現身體有不明的劃痕前來咨詢者。


理論上說嚙齒類動物比如老鼠兔子,其可以感染狂犬病,但其是狂犬病的終末宿主,不參與狂犬病的流行和傳播?!犊袢☆A防控制技術指南(2016版)》、 《Rabies vaccines:WHO position paper》(2018版)、《狂犬病暴露預防處置專家共識》(2019版)、《中國犬咬傷治療急診專家共識》(2019),都指出:嚙齒類動物致傷無需開展針對于狂犬病的暴露后處置。所以,臨床上按照普通外傷處置,沒問題;2009年規范,未對嚙齒類動物致傷做出單獨的規定,所以,臨床上按照狂犬病暴露后處置,也沒問題。

2018年,北京CDC專門組織專家討論試行《北京市狂犬病暴露后處置指南》(2018版),專門就嚙齒類動物致傷做出規定,可以參考:(1)對于實驗室動物、家養寵物鼠、兔子,從出生就沒有和狗、貓等狂犬病高風險動物接觸的,可以視為狂犬病暴露0風險,按照普通外傷處置;(2)對于野生的、來路不明確的嚙齒類動物致傷,建議開展規范的狂犬病暴露后處置[5]。

我們認為:參考《北京市狂犬病暴露后處置指南》,靈活運用。(1)向患者及家屬解釋上面兩條建議,能理解接受,遵醫囑執行;(2)有疑惑或者擔心的,建議注射疫苗,打消患者或者家屬所有擔心。

我們強調:接種一個程序狂犬病疫苗,對于任何人的未來都是有足夠的益處。(1)發生暴露,即使是嚴重暴露,也無需使用狂犬病被動免疫制劑,省錢;對于無法及時獲得狂犬病被動免疫制劑偏遠地區或人群,也是安全的;(2)暴露后僅僅需要注射疫苗加強針,按照WHO的建議,無論距離首次疫苗注射多久的暴露,僅僅需要加強0、3兩針即可,省錢、省事;(3)暴露后的疫苗加強接種,和首次暴露的疫苗全程接種相比較,其抗體產生更快更早,抗體水平更高,患者更安全。(4)尤其是,對于兒童的保護可能是避免了以后的某一次偶然暴露沒有注射狂犬病疫苗而導致的死亡,甚至是咬傷某些特殊部位臨床醫師沒有很規范的處置傷口和正確的注射狂犬病被動免疫制劑而導致的暴露后免疫失敗。

所以我們說,嚙齒類動物致傷接種一個全程的狂犬病疫苗,哪怕視為一次暴露前免疫,也是有意義的。

建議4. 對于家里已經有寵物,要求進行暴露前免疫的人來說,可以建議直接按照暴露后程序接種即可,尤其是備有“2-1-1”程序的狂犬病預防門診,接種三次接種四劑。因為很多人在暴露前免疫接種過程中就被寵物抓傷咬傷,然后把暴露前免疫改為暴露后程序,相對比較麻煩,而且需要接種五次。當然要征得患者同意。

在暴露前免疫過程中,被動物致傷,需要將暴露前程序更改為暴露后程序,已經接種的劑次仍然有效,補齊五劑次即可。評估暴露分級以及第一劑疫苗接種后的時間,確定是否需要注射狂犬病被動免疫制劑。


參考文獻:

1. 衛生部.狂犬病暴露預防處置工作規范[Z]. 2009.12.21;

2.中國疾病預防控制中心.狂犬病預防控制技術指南[M]. 2016.1.

3.WHO. Rabies vaccines:WHO position paper. April 2018.

4. [美]STANLEY A. PLOTKIN,等.疫苗(第6版)[M]. 羅鳳基,楊曉明,王軍志,時念民,譯.北京:人民衛生出版社,2016.

5. 北京市疾病預防控制中心.《北京市狂犬病暴露后處置指南》[M].2018.4.

6.狂犬病防治技術與實踐  王傳林殷文武主編2020.3

欧美高清性videosfree